Временное шинирование при заболеваниях периодонта. Виды временных шин имеющих хорошую адгезию к композитам


Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на периодонт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Причины подвижности зубов

Окклюзионная травма

Первичная травма возникает при действии парафункций, вызывающих первичную травму периодонта (сосание языка, бруксизм, супраконтакты, толкание зубов языком и т. д.). При ней окклюзионная нагрузка на периодонт не повышена, уровень костного гребня находится в области эмалево-цементной границы.

Подвижность зубов при пер вичной окклюзионной травме может быть от незначительной до выраженной и зависит от интенсивности и длительности действия парафункций.

Шинирование зубов в этом случае не показано, проводится избирательное пришлифовывание и лечение имеющейся парафункций (окклюзионные накладки, лечение невроза и т. д.).

Вторичная травма развивается в результате потери зубов или опорно-удерживающего аппарата зуба, вследствие чего физиологическая функциональная нагрузка становится для периодонта травмирующим фактором. Степень выраженности травмы, а следовательно, и возникшей подвижности зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в периодонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается на 10—30 % (Мутап и соавт., 1975;).

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма возникает вследствие нерационального протезирования, восстановления зубов пломбами с неправильной окклюзионной поверхностью. Переделка некачественно выполненной врачом работы полностью устраняет подвижность зубов.

Системная подвижность

Системная подвижность зубов может быть временной (при беременности, нарушении обмена веществ, некоторых эндокринных патологиях, например, при заболевании паращитовидной железы) и прогрессирующей, например, при сахарном диабете, некоторых синдромах. Решение вопроса о длительности и пластмассовые инструменты для удаления зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на перио-донт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Показания к временному шинированию

Напгапу (1998) так определяет показания к временному шинированию:

• Зубы с выраженной потерей костной ткани периодонта (больше 1/2 длины корня) и подвижностью II—III степени. • Подвижные зубы при глубоком при кусе. • Зубы, имеющие короткие или резорбированные корни, или начинающаяся резорбция корней. • Подвижные зубы с ампутированными корнями. • Подвижные зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии).

Виды шин

Долгое время для шинирования использовались экстракоронковые методы, при которых не повреждались структуры зуба. Недостатками их являлись изменения контура зубов, повышенная фиксация зубной бляшки, затрудненный гигиенический уход за шинированными зубами. Это были различные методы лигатурного связывания зубов (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Несмотря на легкость выполнения процедуры, быстроту и доступность, шины имели много недостатков: набухали в ротовой жидкости, быстро смещались с экватора зуба на десневой край, провоцируя его воспаление, имели очень ограниченный срок положительного действия (не более недели), были неэстетичны, слабо фиксировали зубы.

В дальнейшем стали использовать так называемые армированные шины, покрывая лигатуры пластмассой. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, в которых в качестве арматуры применяется либо полиэтиленовое волокно, либо стекловолокно.

Они в большинстве случаев не требуют препарирования зуба, имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную стабилизацию зубов на несколько лет, при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. Однако такие шины требуют хорошего навыка в работе, изготовление их достаточно трудоемко, они не всегда устойчивы к механическим нагрузкам, дорогостоящи. Адгезивные шины не имеют возрастных ограничений, но целесообразно их применение молодым пациентам, когда препарирование зубов не желательно и выдвигаются высокие эстетические требования.

Считается, что для изготовления адгезивной шины необходимо наличие следующих условий:

• Идеальное гигиеническое состояние полости рта. • Высокие клинические коронки шинируемых зубов для обеспечения возможно большей площади микромеханической адгезии. • Отсутствие металлических пломб. • Отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности. • Низкое значение КПУ.

Адгезивные шины из современных материалов могут быть изготовлены и внутрикоронковым способом, т. е. с формированием на язычной, жевательной или вестибулярной поверхностях зубов углублений (бороздок), в которые укладывается арматура, заливаемая композиционным материалом. Такие шины не мешают прикусу, не создают дискомфорта (инородное тело в полости рта) больному, высокоэстетичны.

Изготавливать их можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами.

Современные арматуры для шинирования делятся на материалы на основе неорганической матрицы — керамических и стекловолокон и материалы на основе органической матрицы — полиэтилена.

Волокна арматуры в этих материалах становятся особенно прочными после пропитки их адгезивами (смолой) и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганических арматур делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью, близкой к сплавам неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в монолит. Далее по прочности идут керамические волокна, наполняемые композитом перед применением. В качестве адгезива при ра боте с этими материалами следует пользоваться однокомпонентными бондинговыми системами пятого поколения, которые обеспечивают силу адгезии с тканями зуба в пределах 30 МПа.

Фибер-Сплинт — лента, состоящая из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна, которая выпускается двух видов: очень тонкая — для изготовления шины послойным методом и шестислойная лента (Фибер-Сплинт МЛ), дополнительно прошитая стеклянной нитью. Данные ленты не требуют специальных условий хранения, легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются ко всем неровностям зубного ряда.

Фибер-Сплинт содержит 2 вида предварительно наполненных волокон: сплетенные, толщиной 0,2 мм и прямые, толщиной 0,3 мм. И те, и другие отличаются исключительно высокой прочностью и способностью адгезии к зубу. Благодаря гибкости сплетенных волокон ими легко манипулировать, они не обладают «памятью» и лучше адаптируются к зубам, если не стоят ровно, а смещены в дуге, а также при наличии трем и диастем, когда ленту необходимо адаптировать в межзубные промежутки. Выбор остается за врачом в каждом клиническом случае.

Фибер-Сплинт представляет собой ленту, состоящую из волокон высокомолекулярного полиэтилена. Плазменная обработка этого волокна обеспечивает адгезию к композиту, однако требует хранения ленты в вакуумной упаковке до пропитывания адгезивом. Работать с ней следует в нитяных перчатках.

При шинировании этими материалами следует строго соблюдать инструкции по их применению во время как внутрикоронкового, так и экстракоронкового шинирования, которое может быть выполнено прямым и непрямым методами.

Основным преимуществом внутрикоронковых шин является легкость их изготовления без нарушения гармонии окклюзионных отношений. Они более комфортны для пациента, эстетичны, меньше раздражают слизистую десны.

Недостатком таких шин является риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования бороздки и возможное развитие кариеса под шиной в случае ее отлома и появления подвижности.

Правила работы с шинами

Есть обязательные для любого вида материала правила работы:

1. Тщательно удалите все зубные отложения с поверхности зубов, используя для этого любой метод (ручной, ультразвуковой) и отполируйте их мелкоабразивной пастой, не содержа щей фтора. Проксимальные поверхности очистите абразивными полосками.

Проверьте электровозбудимость зубов и выберите цвет композита.

2. Определите окклюзионные контакты. Это особенно важно на передних зубах верхней челюсти и жевательных зубах. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины, а по возможности разместить ее вне окклюзионных контактов, чтобы в дальнейшем возможное ее повреждение свести к минимуму. На жевательных зубах препарирование проводится в пределах дентина. При экстракоронковом шинировании препарирование не делается. Возможно легкое сошлифовывание поверхности зуба на ширину будущей шины.

Препарирование бороздки для внутрикоронковой шины должно проводиться алмазными борами соответствующего величине зубов размера, глубиной от 1,5 до 2 мм. Ширина ее соответствует выбранной ленте. Начинать препарирование следует с одной проксимальной поверхности опорного зуба и заканчивать ее на другой. На дистальной поверхности опорного зуба бороздку следует отпрепарировать на 1/3-1/2 ширины зуба, чтобы не ослабить его структуру.

3. Изолируйте шинируемые зубы внутри или внеротовым коффердамом.

4. При рецессии десны в межзубные промежутки установите клинья для предотвращения затекания туда композита.

5. Измерьте длину будущей шины полоской фольги, которая адаптируется по поверхностям зубов, включая проксимальные. Затем она выпрямляется и отрезается нужная длина ленты. Если это Фибер-Сплинт, поместите подготовленную ленту в темный бокс для предотвращения преждевременной полимеризации на свету.

6. Протравливание подготовленной поверхности зубов осуществляйте любым гелем, традиционно используемым для работы с композитами.

7. После смывания и высушивания поверхности зубов, согласно инструкции, нанесите на зубы адгезив (один или несколько слоев) и засвечивай те его.

8. На поверхность подготовленных зубов без полимеризации нанесите слой текучего композита, на нем разместите приготовленную (согласно инструкции) ленту. После этого лента тщательно адаптируется подходящим инструментом (зонд, гладилка, леска, жесткий конец суперфлосса), особенно в проксимальных областях, и полимеризуется.

9. Поверхность затвердевшей ленты покройте снова либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуйте. Очень важно соблюдать правила полимеризации для предотвращения усадки. Учитывайте диаметр световода, чтобы полимеризация была полной и равномерной на всем протяжении шины.

10. Арматура шины должна быть полностью покрыта композитом.

11. Удалите все излишки, неровности шины, выверьте окклюзионные контакты. Шлифование и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной от делки композиционных пломб.

12. По окончании работы желательно применение фторсодержащих фото глазурей.

13. Обязательна мотивация пациента и инструкция по правилам гигиены полости рта после шинирования (зубные пасты, суперфлоссы, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с контролем ее через неделю, месяц, каждые 3 месяца.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом оцениваются клиническая картина, данные рентгенографии и электротестирование пульпы. В ряде случаев учитывается планируемое хирургическое и ортопедическое лечение.

• Значительная, не снимающаяся консервативными способами, длительно присутствующая гиперестезия зубов, возникшая после каких-либо манипуляций на тканях периодонта. • Снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите. • Выраженная стертость окклюзионной поверхности зубов и наличие большой полости зуба (оценивается на рентгенограмме), чтобы избежать возможного случайного вскрытия пульпы. • Необходимость значительного укорочения коронки зуба, включаемого в шину (феномен Попова). • Изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами. Выполняя временное шинирование, необходимо работать быстро, но внимательно и деликатно, чтобы не вызвать ближайших и отдаленных осложнений, указанных в табл. 14.3.

Значение шинирования подвижных зубов для улучшения состояния периодонта и стабилизации воспалительного процесса обсуждается в течение многих десятилетий. Большинство публикаций по этому поводу принадлежит врачам, имеющим большой клинический опыт и научные разработки (Т. Иезхаг и соавт., 1980, и др.). Их наблюдения убедительно показывают, что воспаление периодонтальных тканей в области шинированных, малоподвижных зубов проходит значительно быстрее, чем в области подвижных.

Любой вид временного или постоянного шинирования дает врачу шанс оценить результаты лечения пациента, возможности сохранения сомнительных в функциональном отношении зубов. В то же время оно улучшает функцию жевания, создает определенный комфорт для больного.

Таблица 14.3. Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

А. С. Артюшкевич Заболевания периодонта

medbe.ru

Занятие № 18

Занятие № 18.

Тема: «Временное шинирование зубов»

Цель изучения темы: Освоить виды временного шинирования зубов, показания, противопоказания к данному виду лечения.

Основные термины:

  1. Шина

  2. Временное шинирование

  3. Проволочная шина

  4. Композитная шина

  5. Вакуумформованная съемная шина

  6. Съемная литая шина-протез

  7. Съемные шины Грозовского и Альбрехта

  8. Несъемные полупостоянные шины

  9. Съемная полупостоянная шина

  10. Съемный иммедиат-протез

  11. Временный несъемный мостовидный протез из акриловой пластмассы.

Аннотация занятия

Шинирование зубов при лечении пародонтита применяют для соединения отдельных зубов в единый блок с целью ограничения их подвижности и перераспределения функциональной нагрузки. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной клинической картиной. При помощи шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии жевательного давления единое целое. Таким путем достигается иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки на зубы со здоровым пародонтом или альвеолярный отросток, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы, с одновременным устранением эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

Характеристика биомеханических принципов:

1. Шина, укрепленная на зубах, вследствие жесткости ограничивает свободу их подвижности. Зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном направлении.

2. Шинирующая конструкция, объединяя в блок все передние и все боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи.

3. Нагрузка в шинирующем блоке воспринимается в первую очередь зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность: они разгружают зубы с более пораженным пародонтом.

4. Зубы расположены по дуге, кривизна которой более выражена в переднем отделе, поэтому шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно.

5. Порядок распределения жевательной нагрузки зависит от точки приложения сил.

6. При линейном расположении шины возможны колебания шин, когда зубы имеют Ι или ΙΙ степень подвижности.

Классификация шин:

  1. по продолжительности – постоянные и временные;

  2. по способу фиксации – съемные и несъемные;

  3. по способу изготовления – лабораторного и клинического изготовления;

  4. по материалу – металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные;

  5. по методике изготовления – литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные;

  6. по конструкции – разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов.

Требования к шинам:

- создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и мезиодистальном;

- быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;

- не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета;

- не препятствовать проведению профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта;

- не оказывать раздражающего действия на десну;

- не препятствовать медикаментозным и хирургическим воздействиям на пародонтальный карман;

- не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;

- не нарушать речи;

- не вызывать грубых нарушений внешнего вида;

- создание шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей зубов.

Показания к шинированию зубов:

1) I степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями и хорошо запломбированными корневыми каналами;

2) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтозе;

3) II степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями;

Противопоказания:

1) III степень подвижности зубов;

2) II степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более 2/3 длины корня;

3) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтите;

4) зубы с обострением хронического периодонтита и плохо запломбированными корневыми каналами;

5) зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом.

Классификация видов шинирования и показания к ним.

1. Временное и полупостоянное (от нескольких дней до нескольких месяцев): эти типы шинирования предотвращают дальнейшую травму, вызванную парафункциями и вредными привычками. Временное шинирование может проводиться в качестве экстренной помощи; позволяет уменьшить механическую травму во время пародонтологического лечения.

2. Полупостоянное и постоянное (от нескольких месяцев до нескольких лет) шинирование используется для стабилизации зубов после породонтального лечения, особенно если применялись регенеративные методы.

3. Постоянное шинирование (на многие годы) проводится с целью комплексной реабилитации; помогает распределить окклюзионную нагрузку, когда парафункция не поддается лечению.

Временное шинирование

Временные шины применяются на небольшой срок. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования такими шинами может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, а затем их удаляют. Временное шинирование чаще всего осуществляется на период активного консервативного и хирургического лечения пародонтита и содействует закреплению их успеха.

Временное шинирование показано также, если после консервативной терапии пародонтита трудно сразу составить прогноз для отдельных групп зубов с выраженной подвижностью. Правильное решение в такой ситуации можно будет принять только по истечении какого-то времени, в конце которого выявится основная тенденция в развитии процесса.

Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления лунки. Наложение постоянной шины-протеза должно производиться только после восстановления костной ткани и эпителизации раны (не раньше, чем через 2,5 - 3 месяца). Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных шин. Кроме того, временные шины могут быть изготовлены из быстротвердеющих акриловых пластмасс в лаборатории или непосредственно в полости рта, а также из композитов или светоотверждаемых композитных материалов (оральные, вестибулярные, многозвеньевые).

Временные шины могут быть металлические: гнутые, литые, штампованные каппы с окклюзионными окнами. Можно применять многозвеньевую шину, фиксирующуюся на зубах с помощью цианакрилатного клея или с помощью различных адгезивных систем.

Виды временного шинирования

1). Проволочная шина. В качестве несъемной шины на несколько дней или недель можно наложить простую проволочную лигатуру. Для этого используют мягкую стальную лигатуру (диаметром 0,4 мм), которая плотно прилегает к вестибулярной и оральной поверхностям зубов. Для фиксации шины концы проволоки плотно скручивают. Для стабилизации отдельных зубов накладывают межзубные лигатуры. Чтобы проволока не сползала к шейкам зубов, на вестибулярную поверхность можно нанести «стопоры» из композитного материала. Вместо металлической проволоки можно использовать хирургический шелк с последующим покрытием слоем композитного материала.

2). Композитная шина. Самый распространенный метод шинирования – это наложение композитного материала адгезивным методом, чаще без предварительного препарирования. Методика наложения шины: после тщательной очистки зубов проводится изоляция рабочего поля. Затем контактные поверхности протравливают, обрабатывают адгезивом и наносят на них композитный материал. Пришеечную область оставляют свободной, чтобы не затруднять гигиену.

3). Вакуумформованная съемная шина из акриловой пластмассы. Такие шины используют для кратковременной ретенции или стабилизации зубов. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край. Использование импрелона («Imprelon S») - жесткого прозрачного поликарбоксилатного материала, также позволяет получить практически незаметные шинирующие конструкции.

4). Съемная литая шина-протез. Шинирующее действие съемных шин обеспечивается системой опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок, соединенных в единую конструкцию. Изготовление такой шины возможно только методом литья на огнеупорных моделях.

Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками, создают иммобилизацию только в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, такие шины разгружают пародонт пораженных зубов именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна.

5).Съемные шины Грозовского и Альбрехта применяются для лечения генерализованных форм заболевания пародонта при сохраненных зубных рядах. Они включают вестибулярные и оральные многозвеньевые кламмеры, окклюзионные накладки и вестибулярные отростки.

6). Несъемные полупостоянные шины. Применяются в переднем отделе челюстей; шинирование осуществляется композитным материалом (адгезивная техника) с предварительным препарированием зубов. Часто достаточно удалить старые пломбы, чтобы сформировать ретенционные пункты для шины. Техника наложения шины аналогична технике постановки композитной пломбы.

7). Съемная полупостоянная шина. Представляет собой каркас из хромо-кобальтового сплава с кламмерами, как у частичного съемного протеза. Такие конструкции назначают на ночь, в качестве дополнительного ретенционного аппарата после ортодонтического или хирургического лечения.

8). Съемный иммедиат-протез. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки, причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повы-шают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психологическую травму у больных и позволяет им выполнять профессиональные обязанности.

9). Временный несъемный мостовидный протез из акриловой пластмассы. При удалении передних зубов временная конструкция должна быть изготовлена и зафиксирована немедленно. Существует два способа изготовления временного протеза: в клинических условиях, и в условиях зуботехнической лаборатории. Чаще всего временный протез приходится изготавливать в клинике, если произошло удаление зуба, не запланированное ранее, т.е. в качестве экстренной помощи. Кроме того, если временная конструкция благоприятна с точки зрения эстетики, она способствует мотивации пациента. Еще одна функция временных протезов - служить примером в плане формы, расположения и цвета зубов при изготовлении постоянной конструкции. При временном протезировании края всех коронок такого протеза расположены выше десны. Окончательное препарирование зубов, а также изготовление постоянного протеза могут быть выполнены только после полного заживления пародонта и операционной раны.

Домашнее задание: определить показания для шинирования подвижных зубов у курируемого больного пародонтитом, обосновать вид шинирующей конструкции.

Клинические демонстрации:

1) Демонстрация различных видов временных шин на диагностических моделях.

2) Демонстрация наложения временной проволочной шины на диагностической модели.

3) Клиническая демонстрация наложения временной адгезивной шины в полости рта.

УИРС: оформление пародонтальной карты, вкладыша - плана комплексного обследования и вкладыша – плана комплексного лечения больного с патологией пародонта (больной, которого наблюдают и лечат в объеме академической истории болезни).

Учебно-методический материал:

  1. Методические указания по теме «Временное шинирование зубов».

  2. Компьютерная презентация «Шинирование зубов у больных пародонтитом».

Самостоятельная работа студентов: прием пациентов; заполнение историй болезни и листов учета практических навыков.

Основная литература:

  1. Лекции.

  2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов/ Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н.-М.: МЕДпресс-информ, - 2007.- 496с.: ил.-347-355.

  3. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология [Текст]: / Николаев А.И., Цепов Л.М.-6-е изд., перераб.и доп.-М.: МЕДпресс-информ, - 2010.- 924с.

  4. Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. Стоматология [Текст]: учеб. пособие / Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. .-М.: Медицинская книга, 2003.- 580с.: ил.- с.355- 366.

Дополнительная литература:

  1. Заболевания периодонта: руководство для врачей [Текст]/ Ред. А.С. Артюшкевич. – М.: Мед. литература, 2006. - 306с.

  2. Степанов, А.Е. Хирургия, шинирование и ортодонтия при заболеваниях пародонта [Текст]/ А.Е. Степанов. – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 352с. – Библиограф.: с.342-349.

  3. Терапевтическая стоматология [Текст]: учеб. пособие для вузов: в 3 ч./ под ред. Г.М. Барера. – М. – ГЭОТАР – Медиа, 2008. – ч. 2. – Болезни пародонта. – 224 с.: 236 ил.

  4. Терапевтическая стоматология: национальное руководство [Текст] / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 912 с. – (Серия «Национальные руководства»).

7

studfiles.net

%PDF-1.5 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 43 0 R >> endobj 4 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 45 0 R >> endobj 5 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 46 0 R >> endobj 6 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 47 0 R >> endobj 7 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 49 0 R >> endobj 8 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 50 0 R >> endobj 9 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 51 0 R >> endobj 10 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 53 0 R >> endobj 11 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 56 0 R >> endobj 12 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /Font > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 58 0 R >> endobj 13 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 59 0 R >> endobj 14 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 60 0 R >> endobj 15 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 61 0 R >> endobj 16 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 64 0 R >> endobj 17 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 67 0 R >> endobj 18 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 70 0 R >> endobj 19 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 71 0 R >> endobj 20 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 72 0 R >> endobj 21 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 74 0 R >> endobj 22 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 75 0 R >> endobj 23 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 76 0 R >> endobj 24 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 77 0 R >> endobj 25 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 78 0 R >> endobj 26 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 79 0 R >> endobj 27 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /Font > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 81 0 R >> endobj 28 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 84 0 R >> endobj 29 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 90 0 R >> endobj 30 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 91 0 R >> endobj 31 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 92 0 R >> endobj 32 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 93 0 R >> endobj 33 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 94 0 R >> endobj 34 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 95 0 R >> endobj 35 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 96 0 R >> endobj 36 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 97 0 R >> endobj 37 0 obj > /Parent 2 0 R /Resources > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /MediaBox [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 98 0 R >> endobj 38 0 obj > endobj 39 0 obj > endobj 40 0 obj > endobj 41 0 obj > endobj 42 0 obj > endobj 43 0 obj > stream pIo$6,}4$As.oB{݃_0%nݎ6P['mQbix,ozXV*P* VYcf%[l6^" *a~CE_Ayv=F:+1)M4>˓:n9a[nmM"2oI-;K4E24]d $ԁDW}bE2|(ν3>b^WI3=K-

mir.ismu.baikal.ru

14. 3. ШИНИРОВАНИЕ ПОДВИЖНЫХ ЗУБОВ ПРИ ГЗП СОВРЕМЕННЫМИ АДГЕЗИВНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ ¦

Успешное лечение ГЗП в значительной степени зависит от своевременной иммобилизации (шинирования) подвижных зубов I-II степени, а нередко и II-III степени. Шинирование зубов создает оптимальные условия для жевательной функции, способствует перераспределению травмирующего жевательного давления в адекватно воспринимающую функциональную нагрузку. Одновременно предохраняется ослабленный пародонт от повышенных нагрузок, так как распределяется равномерно жевательная нагрузка на зубные ряды. Оптимизация функциональной нагрузки улучшает трофику пораженных тканей пародонта. За последние десятилетия предложено целый ряд методик шинирования подвижных зубов. Пародонтальное шинирование подвергалось реформациям, в основном, в сфере материаловедения. Известны методики связывания подвижных зубов в единый блок леской, проволочной лигатурой; позже стали применять композитные светоотверждаемые материалы, наносимые поверх лигатур. В современной пародонтологической практике для шинирования подвижных зубов стали применять арматуры - адгезивные технологии с высокой силой сцепления, которые пропитываются светоотверждаемым жидким композитом, образовывая арматуру, жесткий каркас.

В качестве арматур - адгез- зивных систем используют два вида материалов:

  • на основе неорганической матрицы - стекловолокна - “GlasSpan”(производитель
“GlasSpan”, США) (рис. 1) и “Fiber Splint” (производитель “Polydentia”, Швейцария) (рис.2).
  • на основе органической матрицы - полиэтилена - “Ribbond” (производитель - “Ribbond”, США) (рис.З) и “Connect” (производитель - “Kerr", США).
Риббонд, как и другие адгезивные технологии, применяется в нашей клинике для шинирования подвижных зубов. Раскроем физико-химические и технические аспекты риббонда как материала, раньше других применяемого в отечественной пародонтологии. Риббонд представляет собой волокнистый полимерный материал, изготовленный из сверхпрочного, высокоориентированного полиэтилена, обладающего биосовместимостью. Подобные волокна применяют для изготовления искусственных бедерных и коленных суставов, в технике - при изготовлении космических кораблей, подводных лодок. Риббонд - высокомодульный материал, модуль упругости этого полимерного материала в 2,5 раза превышает показатель стекла и всего на 1/6 меньше модуля упругости нержавеющей стали. Линейное удлинение риббонда - 2,8%, водопоглащение - не менее 1%, температура плавления - 147°С. Риббонд по химическим свойствам инертен и способен к сохранению структуры в экстремальных условиях. Волокна риббонда отличаяются высоким свето- поглощением, превосходя в 20 раз стекло и графит. Риббондпластичен, что позволяет его хорошую адаптацию к поверхности зубов, закрепленную в межзубных промежутках (С. Д. Арутюнов, Н.              А. Борисов, Т. Ф. Косырева, 1997). Риббонд для пародонтологической цели выпускается в виде лент (рис.З) изысканного плетения шириной 2, 3, 4 и 9 мм при толщине 0,4 мм. Оригинальная технология риббонда позволяет: воспроизводить рельеф зуба, включая апрокси- мальные его поверхности, обеспечивать хорошую адаптацию, создать жесткий каркас - перераспре- делитель жевательной нагрузки. Певерхность волокнистого полимерного материала риббонда технологически обработана с образованием многочисленных пор (до 85% по объему), что максимально увеличивает площадь контакта с бондинговой системой и химическую связь с твердыми тканями зуба и композитами, акриловыми пластмассами. Риббонд имеет некоторые недостатки, так, при резании он разволокняется и, чтобы избежать этого, следует пользоваться специальными ножницами или бондинговать участок разреза и фотополимеризировать, что предотвращает отклеивание по границам ленты. Риббонду присущи высокие светопроницаемость и прозрачность, что позволяет достичь хорошего косметического эффекта при шинировании, адаптируя материал к цветовой гамме зубов и композитов. Прозрачность материала позволяет применять светоотверждаемые композиты и материалы двойного преломления. Композит должен обладать более высокой прочностью на сжатие, чем на изгиб. Шины из риббонда с композитом изготавливаются прямым (внутриротовым) и косвенным (внеротовым) способами. Прямой метод имеет преимущества, так как шина изготовляется непосредственно в полости рта в одно посещение. Преимуществами непрямого (лабораторного) метода являются:
  • легкость и хороший доступ к поверхности зубов на рабочей
модели;
  • комфортное, без напряжения изготовление шины;
  • сокращение рабочего времени врача, т. к. шина изготовляется зубным техником;
  • доскональная полимеризация и полировка шины.
Шинированию адгезивными технологиями предшествуют традиционные этапы местного лечения пародонтита или пародонтоза: удаление над- и поддесневого камня, антибактериальная и противовоспалительная терапия, кюретаж пародонтальных карманов или их обработка аппаратурными инструментами-скалерами, применение средств стимулирующих репаративные процессы. Заметим, что прочность адгезивной конструкции в значительной степени будет зависеть от рационального препарирования зубов подлежащих шинированию. Прямой метод шинирования подвижных зубов с применением риббонда состоит из следующих этапов.
  1. Подготовительный этап: удаление зубного налета внутриротовым микро- пескоструйным аппаратом или крупнопетлистым алмазным бором. Апрокси- мальные поверхности очищаются штрипсами. Обработка зубов абразивной пастой, не содержащей фтор (например Pro- phi pasta) (рис.4).
  2. Препарирование зубов, подлежащих шинированию, увеличение площади опорной зоны эмали: создание паза, чтобы шина сравнялась с поверхностью зуба; уплощение экватора. Когда зуб неправильно расположен или шатается, паз формируется в режущем крае в пределах эмали, для выравнивания шины.
  3. Определение длины будущей шины, подготовка Риббонда. Группу шинируемых зубов, при необходимости, пришлифовывают в окклюзии, стабилизируют подвижные зубы в нужном положении, плотно прикрепляя композитный материал к интерпроксимальной
масти наружной поверхности этих зубов (соблюдать правила работы с композитами). Рекомендуется выполнять работы в полости рта без верхнего хирургического света, соблюдая сухость полости рта, используя ‘‘Рабер Дам” или слюноотсос. Удерживая зубы в желаемом положении, замеряется необходимая длина Риббонда с помощью мягкой алюминиевой фольги (2 мм), входящей в состав Риббонда. Фольга размещается в межзубных промежутках гладилкой так, чтобы она повторяла все Рис- 5              контуры              шинируемых зубов (рис.5).
  • По длине полоска фольги не должна доходить проксимальных поверхностей зубов крайних в группе шинируемых, а по ширине - максимально покрывать поверхность шинируемого зуба от уровня шейки до границы окклюзионного контакта с антагонистами.
Извлекают из упаковки Риббонд с помощью двух пинцетов. Запрещается прикасаться к Риббонду руками или резиновыми (латексными) перчатками во избежание попадания на материал влаги, жира и талька. Отрезается кусок ленты Риббонда в соответствии с подготовленной полоской фольги с помощью специальных ножниц, Участок Риббонда, подлежащий отрезанию,обрабатывается бондом и свето- отверждается во избежание разволокнения конца ленты. Помещается отрезанный кусок Риббонда на чистую плитку - до применения.
  1. Подготовка зубов, подлежащих шинированию, к бондингу. Контрольная очистка зубов, межзубных промежутков. Шинируемые, контактные поверхности зубов протравливаются гелем (60 сек.)
(рис.7), промываются (50 Рис. 7              сек.), просушиваются, наносится тонкий слой ненаполненного бондин- гового адгезита (рис.8) и отверждается (рис.9).
  1. Подготовка Риббонда к бондингу. На чистой стеклянной поверхности отрезанный кусок Риббонда
Рис. 8              смачивают ненаполненным бондом (например оптибондом фирмы“Кегг”), выжидается, пока лента пропитается бондом. Излишки бонда удаляют салфеткой (нельзя марлей - оставляются волокна). После обработки ленты Риббонда бондом можно проводить Рис. 9              обычное моделирование пальцами.
  1. Нанесение композитной массы. Нанесение в межзубные промежутки лингвальных и апроксимальных поверхностей шинируемых зубов резцового микро- гибридного композита (например, Herculite, Revolutio фирмы “Kerr”, Prodidgy), лучше при помощи шприца (рис. 10).
Заметим, что композит прозрачных и светлых оттенков отверждается быстрее и лучше, чем темный. Поскольку прочностные характеристики важнее эстетических, рекомендуется применение резцового слоя композита.
  1. Адаптация Риббонда на подготовленные поверхности шинируемых зубов - важнейший этап шинирования, который определяет срок службы конструкции. Смоченный бондом (повторно) кусок ленты Риббонда вдавливают в предварительно нанесенный слой композита при помощи пальцев и моделировочного инструмента. При этом придерживается один конец Риббонда пальцем и тщательно проталкивается в межзубные промежутки на уровне контактной площади. Продвигается палец на один зуб каждый раз, придавливая уже наложенный Риббонд.
Продолжается проталкивание Риббонда в межзубные пространства, пока вся шина не будет плотно прикреплена к зубам. Особое внимание уделяется адаптации Риббонда в апроксимальных участках и по краям Риббонда (рис. 11).
  1. Наложение порции композита, полностью закрывающей арматуру, формирование и просвечивание композита.
(рис. 12). Прикрепив Риббонд, удаляются излишки композитной массы. На концы шины наносится немного композита, чтобы не было острых краев, сглаживается поверхность шины на десневой и резцовой границах шины. Шина придавливается пальцами, убеждаясь, что она плотно прилегает к зубам. Просвечивается шина с язычной и губной сторон. Каждый зуб полимеризуется 30-40 секунд.
  1. Нанесение сглаживающего слоя текучей композитной массы на поверхность шины. Вводятся клинышки, слегка смазанные вазелином, между зубами, чтобы предотвратить затекание композита в межзубные промежутки. Тонкий слой гибридной композитной массы наносится на шину, проводится разравнивание ее по поверхности шины пальцем в перчатке, смоченным в ненаполненном бондинговом адгезиве. После добавления сглаживающего слоя излишки композита, который вытек в межзубные промежутки, удаляются. Проводится повторное светоотверждение по вышеуказанной методике.
  2. Проверка окклюзии, обработка и полировка. Удаляются излишки композита. Риббонд-шина, покрытая композитом полируется с помощью финишных боров, резинок, дисков и щеток, импрегнирован- ных полировочной пастой Рис. 13              (рис.              13).
Заметим, что Риббонд не очень хорошо полируется, следует избегать задевания волокон Риббонда.

В случае, если во время полировки обнажаются волокна Риббонда, видимые волокна обрезают ножницами или алмазным бором и дополнительно покрывают композитом. Изготовленная адгезивная шина должна сохранять прежние контуры опорных зубов, не контактировать с десной и создавать возможности для дальнейшего лечения пораженных тканей пародонта. Следует рекомендовать пациентам проходить профилактические осмотры, с целью своевременной коррекции адгезивной конструкции. Накопленный опыт свидетельствует, что изготовление пародонтальной шины при пародонтите и пародонтозе показывает хорошие результаты на протяжении 1,5-2 лет. Потому шинирование Риббондом можно рассматривать как вид постоянного шинирования. Лучшие результаты при изготовлении пародонтальной шины из Риббонда на язычной стороне нижних фронтальных зубов. . Некоторые трудности создания пародонтальной шины на боковых зубах. Оральное приклеивание ленты Риббонда к боковым нижним зубам, уменьшая пространство для языка, плохо переносят больные. Небное приклеивание Риббонда к верхним боковым зубам со значительным поражением пародонта сопровождается отклеиванием шины. Для профилактики таких осложнений С. Д. Арутюнов, Н. А. Борисов, Т. Ф. Косырева (1997) рекомендуют изготовлять пародонтальную шину на боковых зубах с приклеиванием ленты Риббонда в продольной фиссуре с предварительным препарированием, углублением фиссуры на глубину до 1 мм. Шинирование подвижных зубов материалом Фибер-Сплинт. Фибер-Сплинт и Фибер-Сплинт МЛ (фирма “Интердент”, Швейцария) представляет собой ленту из сверхтонкого стекловолокна, прошедшего специальную обработку (рис. 2). После пропитки Фибер-Сплинта светоотверждаемым бондинговым агентом и последующей фотополимеризации образуется сверхпрочный каркас - пародонтальная шина. Фибер-Сплинт МЛ - это 6 слоев Фибер-Сплинта, наложенных один на другой и прошитых стеклянной нитью. Употребляется для создания прочных конструкций за сравнительно короткое время. Благодаря микроволновой структуре Фибер-Сплинт и Фибер- Сплинт МЛ легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются к неровностям зубного ряда и интердентальным промежуткам. Описанная техника изготовления пародонтальной шины из Риббонда, в основном, применима и к таковой из Фибер-Сплинта. Однако работа с Фибер-Сплинтом МЛ (шестислойный Фибер-Сплинт) имеет некоторые отличительные стороны, потому считаем возможным привести технику в полном объеме. Техника работы с Фибер-Сплинт МЛ

  1. Очистить зубы, подлежащие стабилизации, от зубного камня и обработать их не содержащей фтор абразивной пастой (например, Prophi paste). Изолировать рабочее поле от слюны.
  2. Протравка лингвальных и апроксимальных поверхностей, используя гель на основе ортофосфорной кислоты (например, Acid Etch gel) в течение 60 секунд. Смыв кислоты в течении 50 секунд, затем тщательное осушивание рабочего поля.
  3. Нанесение тонкого слоя бондинга (Фибер-Бонд входит в состав комплекта) и распределение его слегка потоком воздуха. Если зубы слишком подвижны, их необходимо зафиксировать в нужном положении нанесением Фибер-Бонда в интердентальные промежутки с последующим фотоотверждением.
  4. Отмеривается необходимая длина Фибер-Сплинта МЛ с помощью мерного зонда либо с помощью мягкой алюминиевой фольги, накладываемой на место предполагаемой шины. Отрезается одна полоска необходимой длины Фибер-Сплинта МЛ.
На чистой стеклянной поверхности смачивается Фибер- Сплинт МЛ бондингом, выжидается необходимое время для того, чтобы лента полностью пропиталась жидкостью. Затем удаляется избыток бондинга с помощью салфетки.
  1. Наносится пропитанная лента на протравленную и обработанную бондингом поверхность шинируемых зубов. Между лентой и зубной поверхностью не должно оставаться воздушных пузырьков. Шаг за шагом полимеризуются интердентальные участки, каждый раз стараясь ввести шинирующую ленту как можно глубже с помощью тонкой гладилки либо шпателя.
В конце работы можно добиться усиления шинирующей конструкции путем дополнительного нанесение небольших кусочков Фибер-Сплинта МЛ на необходимые участки. С помощью небольших отрезков Фибер-Сплинта МЛ можно создать любое количество “межзубных мостиков". В целях упрочнения и окончательной отделкишинирующей конструкции наносится покрытие из композита низкой вязкости либо смешивается композит с бондингом до получения сметанообразной массы и получения смеси, которая наносится на шинирующий лубок. Этим значительно облегчается финальное полирование конструкции и значительно увеличивается ее прочность. Применение GlasSpan и Aelitflo при шинировании зубов. GlasSpan - это система гибких шнуров и лент различной толщины и диаметра, подкрепленная керамическими волокнами. Имеет свойство химически и механически связываться с композитами и пластмассами. Aelitflo (“Bisco”) является композитным текучим материалом с улучшенными физическими и биохимическими свойствами, эстетичен, устойчив к стираемости, способен поли- меризоваться, цветостабилен. Сочетание этих двух материалов обеспечивает простоту изготовления пародонтальной шины. Техника шинирования в соответствии с инструкцией:
  • 1. Материал GlasSpan осторожно извлекается из стеклянного
пузырька и быстро закрывается. Для предотвращения растрепывания нельзя обрезать GlasSpan, который не покрыт экстемпорально смолой. Покрытый материал смолой отрезается и выбрасывается длиной 5 мм от рабочего конца для предотвращения попадания защитной закрепки в окончательную структуру. Отрезается нужная по длине полоска GlasSpan, ограничивая отмеренный участок и смачивая адгезивом. Светополимеризуются и разрезаются волокна в этой области острыми ножницами.
  1. Обрабатывается хэндибластером поверхность зубов, подлежащих шинированию, обязательно очистить межпроксимальные поверхности, протравить в течении 15 сек и смочить адгезивом.
  2. Смачивается отрезанная полоска GlasSpan адгезивом, но не полимеризуется.
  3. Вводятся клинышки, слегка смазанные вазелином, между зубами, чтобы предотвратить затекание композита в область десневых амбразур.
  4. Выдавливается небольшое количество Aelitflo на поверхность связуемых зубов и накладывается полоска GlasSpan сверху, тщательно адаптируя к поверхности зубов с вдавливанием между ними (воспользуйтесь тонкой рыболовной леской). Введите отрезки между зубами и выведите кончики вперед в губном
направлении. Натяните все петли через полоску материала одновременно или поочередно, прижимая ленточку GlasSpan к зубам.
  1. Светополимеризуйте. Удалите клинышки, обработайте излишки и отполируйте доступным способом.
Для проведения адгезивных технологий при шинировании подвижных зубов рекомендуются следующие материалы.
  1. Адгезивные системы для начального бондинга отпрепарированной шинируемой поверхности эмали: Single Bond,
Рис. 14              Scothbond              МР              Plus (ЗМ), Jen-Bond и др.
  1. Чистые смолы без наполнителя для фиксации материала в местах разреза и для первого покрытия с целью максимального пропитывания структуры гибких керамических волокон: Scotch bond Resin Cement и Opal
Рис. 15              Indirect              Porcelain              System (3M), Jen-Flo, Revolution и ДР-
  1. Для создания окончательной структуры рекомендуется светоотверждаемые гибридные композиты и микрофилы: Valux Plus, Silux Plus, Silux Masking Agent (ЗМ) и др. Необходимо заметить, что
Рис. 16              анализируя              инструктивные материалы по применению современных технологий шинирования подвижных зубов, мы считали практически важным для внедрения

в пародонтальную практику привести поэтапные иллюстрированные данные, высоко оцененные нами и потому позаимствованные, из проведенных глубоких исследований А. В. Акулович, и Л. Ю. Ореховой (1999). При этом сохране- Рис. 17              на              нумерация              иллюстраций приводимая авторами. Важны для практики и некоторые аспекты совершенствования технологий А. В. Акулович и Л. Ю. Ореховой, на которых мы специально остановимся. Шинирование подвижных зубов имеет особенности при хроническом генерализованном пародонтите легкой, средней и тяжелой степени (I, II, III степени). Первая клиническая ситуация - шинирование нижних фронтальных зубов с I степенью подвижности рационально проводить без специального препарирования зубов для увеличения площади опорной зоны, соблюдая все дальнейшие этапы в соответствии с ин- Рис. 18              струкцией. Вторая клиническая ситуация : передние зубы с II-III степенью подвижности (рис. 14). В этой ситуации для обеспечения лучшей иммобилизации создается алмазным шаровидным бором пропил бороздка глубиной 1 - Рис. 19              1,5 мм на оральной сторо не зубов, в которую адаптируется арматура (рис. 15-18). При вари-

анте с бороздкой рациональнее применять арматуру h4"G!asSpan”,которая выпускается в виде полого жгутика. На отмеренный участок жгутика наносится капля бонда, светополи- меризуется (19-21), а затем в этом месте отре- Рис. 20              зается              обычными ножни цами (рис. 22), что предупреждает разволокнение жгутика. Особенность работы со жгутиками является то, что он предварительно заполняется текучим композиционным материалом (рис.23), лучше специальными насадками- канюлями, что удобно для Рис. 21              этих              целей. Остальные этапы сохраняются как указано выше (рис. 24-27). Адаптация адгезивной ленты на поверхности зубов - важный этап шинирования, который определяет срок службы конструкции. Различают две методики адаптации ленты: Рис. 22              * адаптация сто матологической гладилкой или зондом на поверхности одного зуба и одного межзубного промежутка, после чего проводится короткое (на 1-2 сек) засвечивание для “схватывания”композита, не заходя на соседний участок. И так проводится адаптация ко всем зубам, участвующим в шине;

  • пропускается отрезок лески или флосса между каждым зубом, а затем, собрав все концы в одну прядь, проводится их натягивание, после чего адаптируется лента, покрывается текучим композитом и светоотвержда- ется.
Третий клинический вариант - шинирование боковых зубов всегда проводится с предварительным созданием бороздок в фиссурах жевательных зубов во избежание завышения прикуса и для лучшей фиксации шины. Одновременно при этом нивелируются глубокие фиссуры и кариозные дефекты (рис. 28-32). Как отмечают А. В. Акулович, Л. Ю. Орехова
  1. , использование клиньев перед внесением жидкого композита не является обязательным, а лучше работать аккуратно.
Шина, изготовленная при различных вариантах должна сохранять от- крытими межзубные промежутки для соблюдения полноценной гигиены и проведения местного лечения. Клинические наблюдения А. В. Акулович, Л. Ю. Оре

ховой (1999) показывают, что полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией за счет специальной плазменной обработки - активации и лучше пропитываются композитом, что создает с полиэтиленовой лентой единый блок. Вместе с тем, ленты, изготовленные на основе стекловолокна, не требуют дополнительных аксессуаров в работе (специальные ножницы, хлопчатобумажные перчатки), а также они лучше биосов- местимы с тканями, так как состоят из биоинертного стекла, а не из пластика. Для эффективного шинирования хорошо использовать светоотверждаемый текучий композит(рис. 10)- “Revolution” (производитель - “Eamp;D”, США), “Aelit- flo" (производитель - “Bis- со”, США). Пародонтальное шинирование нуждается в высоком уровне соблюдения правил личной гигиены, так как адгезивная конструкция, как бы идеально не была бы она изготовлена, является дополнительным фактором ретенции для зубной бляшки. Особенностью гигиенического ухода за шиной являются использование суперфлоссов либо ершиков. Итак, пародонталь- ное шинирование с применением современных арматур на основе стекловолокна или полиэтилена отличаются эстетичностью конструкции, одномоментнос- тью изготовления и относительно упрощенной технологией, что позволяет рекомендовать адгезивные конструкции для широкой пародонтологической практике.

www.med24info.com

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на периодонт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Причины подвижности зубов

Окклюзионная травма

Первичная травма возникает при действии парафункций, вызывающих первичную травму периодонта (сосание языка, бруксизм, супраконтакты, толкание зубов языком и т. д.). При ней окклюзионная нагрузка на периодонт не повышена, уровень костного гребня находится в области эмалево-цементной границы.

Подвижность зубов при пер вичной окклюзионной травме может быть от незначительной до выраженной и зависит от интенсивности и длительности действия парафункций.

Шинирование зубов в этом случае не показано, проводится избирательное пришлифовывание и лечение имеющейся парафункций (окклюзионные накладки, лечение невроза и т. д.).

Вторичная травма развивается в результате потери зубов или опорно-удерживающего аппарата зуба, вследствие чего физиологическая функциональная нагрузка становится для периодонта травмирующим фактором. Степень выраженности травмы, а следовательно, и возникшей подвижности зависит от морфологии зуба (длина корня, размер коронки, форма зуба, число корней) и от интенсивности воспалительной реакции в периодонте. При ликвидации воспаления подвижность зубов уменьшается на 10—30 % (Мутап и соавт., 1975;).

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма возникает вследствие нерационального протезирования, восстановления зубов пломбами с неправильной окклюзионной поверхностью. Переделка некачественно выполненной врачом работы полностью устраняет подвижность зубов.

Системная подвижность

Системная подвижность зубов может быть временной (при беременности, нарушении обмена веществ, некоторых эндокринных патологиях, например, при заболевании паращитовидной железы) и прогрессирующей, например, при сахарном диабете, некоторых синдромах. Решение вопроса о длительности и пластмассовые инструменты для удаления зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.

Временное шинирование при заболеваниях периодонта

Впервые временное шинирование было подробно описано в X веке арабским врачом Абдулом Касемом. Для связывания подвижных зубов использовали золотую или серебряную проволоку, металлические кольца, хлопчатобумажную нить, пластмассу и другие материалы. Шинирование у многих пациентов является неотъемлемой частью комплексного лечения болезней периодонта, целью которого является уменьшение функциональной нагрузки на перио-донт, рациональное распределение жевательного давления.

Однако прежде чем выполнить временное шинирование подвижных зубов, необходимо установить причины этой подвижности.

Показания к временному шинированию

Напгапу (1998) так определяет показания к временному шинированию:

• Зубы с выраженной потерей костной ткани периодонта (больше 1/2 длины корня) и подвижностью II—III степени. • Подвижные зубы при глубоком при кусе. • Зубы, имеющие короткие или резорбированные корни, или начинающаяся резорбция корней. • Подвижные зубы с ампутированными корнями. • Подвижные зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (например, при системной патологии).

Виды шин

Долгое время для шинирования использовались экстракоронковые методы, при которых не повреждались структуры зуба. Недостатками их являлись изменения контура зубов, повышенная фиксация зубной бляшки, затрудненный гигиенический уход за шинированными зубами. Это были различные методы лигатурного связывания зубов (тонкая проволока, хлопчатобумажная, шелковая, полиамидная нити). Несмотря на легкость выполнения процедуры, быстроту и доступность, шины имели много недостатков: набухали в ротовой жидкости, быстро смещались с экватора зуба на десневой край, провоцируя его воспаление, имели очень ограниченный срок положительного действия (не более недели), были неэстетичны, слабо фиксировали зубы.

В дальнейшем стали использовать так называемые армированные шины, покрывая лигатуры пластмассой. Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий привело к созданию новых материалов, в которых в качестве арматуры применяется либо полиэтиленовое волокно, либо стекловолокно.

Они в большинстве случаев не требуют препарирования зуба, имеют малый объем, прочно фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную стабилизацию зубов на несколько лет, при наличии дефекта в зубном ряду способны нести искусственный зуб, легко снимаются. Однако такие шины требуют хорошего навыка в работе, изготовление их достаточно трудоемко, они не всегда устойчивы к механическим нагрузкам, дорогостоящи. Адгезивные шины не имеют возрастных ограничений, но целесообразно их применение молодым пациентам, когда препарирование зубов не желательно и выдвигаются высокие эстетические требования.

Считается, что для изготовления адгезивной шины необходимо наличие следующих условий:

• Идеальное гигиеническое состояние полости рта. • Высокие клинические коронки шинируемых зубов для обеспечения возможно большей площади микромеханической адгезии. • Отсутствие металлических пломб. • Отсутствие выраженной деформации окклюзионной поверхности. • Низкое значение КПУ.

Адгезивные шины из современных материалов могут быть изготовлены и внутрикоронковым способом, т. е. с формированием на язычной, жевательной или вестибулярной поверхностях зубов углублений (бороздок), в которые укладывается арматура, заливаемая композиционным материалом. Такие шины не мешают прикусу, не создают дискомфорта (инородное тело в полости рта) больному, высокоэстетичны.

Изготавливать их можно прямым (в полости рта) и непрямым (на модели) способами.

Современные арматуры для шинирования делятся на материалы на основе неорганической матрицы — керамических и стекловолокон и материалы на основе органической матрицы — полиэтилена.

Волокна арматуры в этих материалах становятся особенно прочными после пропитки их адгезивами (смолой) и текучими композитами. В зависимости от способа пропитки волокна неорганических арматур делятся на предварительно наполненные (пропитка осуществляется в заводских условиях) и наполняемые непосредственно перед их применением. Наибольшей прочностью, близкой к сплавам неблагородных металлов, обладают стекловолокна, предварительно наполненные смолой, за счет идеальной однородности и превращения после полимеризации в монолит. Далее по прочности идут керамические волокна, наполняемые композитом перед применением. В качестве адгезива при ра боте с этими материалами следует пользоваться однокомпонентными бондинговыми системами пятого поколения, которые обеспечивают силу адгезии с тканями зуба в пределах 30 МПа.

Фибер-Сплинт — лента, состоящая из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна, которая выпускается двух видов: очень тонкая — для изготовления шины послойным методом и шестислойная лента (Фибер-Сплинт МЛ), дополнительно прошитая стеклянной нитью. Данные ленты не требуют специальных условий хранения, легко режутся обычными ножницами и хорошо адаптируются ко всем неровностям зубного ряда.

Фибер-Сплинт содержит 2 вида предварительно наполненных волокон: сплетенные, толщиной 0,2 мм и прямые, толщиной 0,3 мм. И те, и другие отличаются исключительно высокой прочностью и способностью адгезии к зубу. Благодаря гибкости сплетенных волокон ими легко манипулировать, они не обладают «памятью» и лучше адаптируются к зубам, если не стоят ровно, а смещены в дуге, а также при наличии трем и диастем, когда ленту необходимо адаптировать в межзубные промежутки. Выбор остается за врачом в каждом клиническом случае.

Фибер-Сплинт представляет собой ленту, состоящую из волокон высокомолекулярного полиэтилена. Плазменная обработка этого волокна обеспечивает адгезию к композиту, однако требует хранения ленты в вакуумной упаковке до пропитывания адгезивом. Работать с ней следует в нитяных перчатках.

При шинировании этими материалами следует строго соблюдать инструкции по их применению во время как внутрикоронкового, так и экстракоронкового шинирования, которое может быть выполнено прямым и непрямым методами.

Основным преимуществом внутрикоронковых шин является легкость их изготовления без нарушения гармонии окклюзионных отношений. Они более комфортны для пациента, эстетичны, меньше раздражают слизистую десны.

Недостатком таких шин является риск случайного вскрытия полости зуба в процессе препарирования бороздки и возможное развитие кариеса под шиной в случае ее отлома и появления подвижности.

Правила работы с шинами

Есть обязательные для любого вида материала правила работы:

1. Тщательно удалите все зубные отложения с поверхности зубов, используя для этого любой метод (ручной, ультразвуковой) и отполируйте их мелкоабразивной пастой, не содержа щей фтора. Проксимальные поверхности очистите абразивными полосками.

Проверьте электровозбудимость зубов и выберите цвет композита.

2. Определите окклюзионные контакты. Это особенно важно на передних зубах верхней челюсти и жевательных зубах. Желательно не допускать контактов в окклюзии на краях шины, а по возможности разместить ее вне окклюзионных контактов, чтобы в дальнейшем возможное ее повреждение свести к минимуму. На жевательных зубах препарирование проводится в пределах дентина. При экстракоронковом шинировании препарирование не делается. Возможно легкое сошлифовывание поверхности зуба на ширину будущей шины.

Препарирование бороздки для внутрикоронковой шины должно проводиться алмазными борами соответствующего величине зубов размера, глубиной от 1,5 до 2 мм. Ширина ее соответствует выбранной ленте. Начинать препарирование следует с одной проксимальной поверхности опорного зуба и заканчивать ее на другой. На дистальной поверхности опорного зуба бороздку следует отпрепарировать на 1/3-1/2 ширины зуба, чтобы не ослабить его структуру.

3. Изолируйте шинируемые зубы внутри или внеротовым коффердамом.

4. При рецессии десны в межзубные промежутки установите клинья для предотвращения затекания туда композита.

5. Измерьте длину будущей шины полоской фольги, которая адаптируется по поверхностям зубов, включая проксимальные. Затем она выпрямляется и отрезается нужная длина ленты. Если это Фибер-Сплинт, поместите подготовленную ленту в темный бокс для предотвращения преждевременной полимеризации на свету.

6. Протравливание подготовленной поверхности зубов осуществляйте любым гелем, традиционно используемым для работы с композитами.

7. После смывания и высушивания поверхности зубов, согласно инструкции, нанесите на зубы адгезив (один или несколько слоев) и засвечивай те его.

8. На поверхность подготовленных зубов без полимеризации нанесите слой текучего композита, на нем разместите приготовленную (согласно инструкции) ленту. После этого лента тщательно адаптируется подходящим инструментом (зонд, гладилка, леска, жесткий конец суперфлосса), особенно в проксимальных областях, и полимеризуется.

9. Поверхность затвердевшей ленты покройте снова либо текучим композитом, либо гибридным материалом и полимеризуйте. Очень важно соблюдать правила полимеризации для предотвращения усадки. Учитывайте диаметр световода, чтобы полимеризация была полной и равномерной на всем протяжении шины.

10. Арматура шины должна быть полностью покрыта композитом.

11. Удалите все излишки, неровности шины, выверьте окклюзионные контакты. Шлифование и полирование шины проводится согласно классическим способам окончательной от делки композиционных пломб.

12. По окончании работы желательно применение фторсодержащих фото глазурей.

13. Обязательна мотивация пациента и инструкция по правилам гигиены полости рта после шинирования (зубные пасты, суперфлоссы, интердентальные щетки, однопучковые щетки) с контролем ее через неделю, месяц, каждые 3 месяца.

Вопрос о депульпировании зубов, подлежащих шинированию, должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом оцениваются клиническая картина, данные рентгенографии и электротестирование пульпы. В ряде случаев учитывается планируемое хирургическое и ортопедическое лечение.

• Значительная, не снимающаяся консервативными способами, длительно присутствующая гиперестезия зубов, возникшая после каких-либо манипуляций на тканях периодонта. • Снижение электровозбудимости пульпы, свидетельствующее о необратимом хроническом пульпите. • Выраженная стертость окклюзионной поверхности зубов и наличие большой полости зуба (оценивается на рентгенограмме), чтобы избежать возможного случайного вскрытия пульпы. • Необходимость значительного укорочения коронки зуба, включаемого в шину (феномен Попова). • Изготовление шин с внутрикоронковыми штифтами. Выполняя временное шинирование, необходимо работать быстро, но внимательно и деликатно, чтобы не вызвать ближайших и отдаленных осложнений, указанных в табл. 14.3.

Значение шинирования подвижных зубов для улучшения состояния периодонта и стабилизации воспалительного процесса обсуждается в течение многих десятилетий. Большинство публикаций по этому поводу принадлежит врачам, имеющим большой клинический опыт и научные разработки (Т. Иезхаг и соавт., 1980, и др.). Их наблюдения убедительно показывают, что воспаление периодонтальных тканей в области шинированных, малоподвижных зубов проходит значительно быстрее, чем в области подвижных.

Любой вид временного или постоянного шинирования дает врачу шанс оценить результаты лечения пациента, возможности сохранения сомнительных в функциональном отношении зубов. В то же время оно улучшает функцию жевания, создает определенный комфорт для больного.

Таблица 14.3. Осложнения временного шинирования и причины, способствующие их возникновению

А. С. Артюшкевич Заболевания периодонта

medbe.ru


Смотрите также